krema proti celulitu

Posted by yogesh chauhan on February 15th, 2022

LUSKAVICA – ne-infekcijska vnetna kožna bolezen

1. Uvod

Luskavica oz. psoriaza je kroni?na ponavljajo?a vnetna bolezen kože. Je ena najpogostejših kožnih bolezni. Navadno se pojavlja postopno, bolnika pa lahko spremlja vse do konca življenj. Prizadene 1-2% prebivalcev Evrope in Severne Amerike. Podatki za Slovenijo so podobni. Zbolijo predvsem belci (predvsem prebivalci Ferskih otokov – 2,8%), redkeje ?rnci, Indijanci in Eskimi; sorazmerno pogosto so prizadeti tudi sorodniki bolnikov. Za osebe z luskavico je med drugimi zna?ilno tudi to, da mnogo pogosteje zbolijo za kardiovaskularnimi bolezni, hipertenzijo, dislipidemijami, KV?B ipd.

1. Delitev luskavice

Po starosti bolnikov ob izbruhu bolezni razlikujemo dva tipa:

• zgodnja psoriaza (tip 1):  za?ne se pred 40. letom starosti, družinska anamneza je pogosto pozitivna; zaznavna je povezanost s HLA-antigeni CW6, BW57 in DRB1 (DR7). 
• pozna psoriaza (tip2): pojavi se po 40. letu starosti, družinska anamneza je pogosto negativna, ?eprav so kožne spremembe blažje, so pogosteje prizadeti sklepi in nohti. Zelo redka so prva znamenja bolezni v zgodnjem otroštvu ali visoki starosti. Spola sta števil?no približno enako zastopana.

Danes velja, da je psoriazapoligenska, multifaktorsko povzro?ena bolezen. Dedna komponenta je dokaj o?itna, saj je povezana s kromosomi 1q, 4q, 6p, 17q in drugimi. Verjetnost, da bodo otroci zboleli za psoriazo, je 10-20%, kadar ima bolezen eden od staršev, kadar jo imata oba, pa 60-70%. Možnost, da za psoriazo zbolita oba, je pri enojaj?nih dvoj?kih 90%, pri dvojaj?nih pa 30%.

1. Kaj sproži luskavico?

Pri delu z bolniki poznamo razli?ne sprožilne dejavnike, ki pri ljudeh z geneti?no dispozicijo sprožijo luskavico: akutne infekcije, izpostavljenost kemi?nim agensom nekatera zdravila (beta-blokerji, litij, ACE-inhibitorji, NSAID klorokvin,..), alkoholizem, endokrine motnje, poklicno preobremenitev in razni psihi?ni in drugi stresi. Možni sprožilci so tudi žariš?ne infekcije in streptokokni superantigeni. Tako se npr. psoriaza prvi? pojavi ali pa poslabša po preboleli angini. Tudi možganska poškodba lahko deluje podobno. Zna?ilno je, da se na mestu draženja kože ali blažje poškodbe pojavi nova  psoriati?na vzbrst (izomorfni dražilni u?inek, Köbnerjev fenomen).

1. Kako se kaže luskavica?

Pri vulgarni psoriazi navadno ni splošnih simptomov. Ob nenadnem širjenju, kot tudi med lokalno terapijo, je možno zmerno srbenje. Pri hudih oblikah psoriaze spremljajo srbenje tudi zve?ana temperatura, mrzlica, splošna slabost, izgubljanje teko?ine s posledi?no izsušenostjo in bole?ine v sklepih. Lahko je omejena delovna zmožnost bolnika. Duševne reakcije so sorazmerno pogoste zaradi vidnih sprememb, dolgotrajnosti bolezni, spremljajo?ih dnevnih težav, zaradi terapije in spremenjenih odnosov v okolju, kjer bolnik živi in dela.

Zna?ilne so ostro omejene bun?ice (papule), pokrite z luskami, ki se rade združijo v ve?je rde?e ploš?e (plake). V dolo?enih primerih se okoli prizadetih podro?ij pojavi tudi bela koncentri?na lisa, ki nastane zaradi vazokonstrikcije bližnjih žil (Woronoffov prstan).  Luske, ki pokrivajo psoriati?ne spremembe, so srebrnkaste in se rade odluš?ijo. Strugane s skalpelom ali mlete s prsti so podobne ostružkom stearinske sve?e (fenomen sve?e). Pri nadaljevanju struganja je luskastih plasti ve?, ko bi pri?akovali. V primeru, da ostranimo vse površinske plasti prizadete kože, naletimo na zadnjo tanko, prosojno, vlažno plast, ki pokriva spodaj leže?e lezije (fenomen zadnje plasti oz. kože) .Na koncu se pokažejo še pik?aste krvavitve, fenomen krvave rose ali Auspitzov fenomen. Opisane spremembe uvrš?amo med pomožne diagnosti?ne simptome. Pomembno je, da so psoriati?ne vzbrsti ostro omejene od sosednje zdrave kože.

Po poteku bolezni razlikujemo 3 tipe:

• eksantemska (obsežna) psoriaza: Pogosta po preboleli angini ali infekciji zgornjih dihal. Drobne psoriati?ne spremembe nastanejo v nekaj dneh ali tednih povsod po telesu. Možno je spontano izboljšanje. 

• kroni?na stacionarna (stalna) psoriaza: Najpogostejša oblika. Zna?ilna so ve?ja žariš?a in kroni?en potek, predilekcijska mesta so pogosto prizadeta.

• eksudativna (vlažna) psoriaza: Oblika, pri kateri prevladuje eksudativno vnetje. Žariš?a so živo rde?a, v?asih skoraj vijoli?na. Ta oblika rada preide v najhujše oblike psoriaze, eritrodermi?no, pustulozno ali atropatsko.

1. Kako zdravimo luskavico?

Luskavica je kožna bolezen, ki ima najbolj širok spekter glede možnosti zdravljenja. Odlo?itev glede izbora najprimernejšega na?ina zdravljenja je povezana z individualno obravnavo bolnika in je odvisna od klini?ne oblike bolezni, razširjenosti in lokacije kožnih sprememb, starosti in spola bolnika, pridruženih bolezni in u?inka predhodnega zdravljenja. Ocena razmerja med u?inkovitostjo zdravljenja in z njim povezanimi stranskimi u?inki je osnovno merilo pri na?rtovanju zdravljenja bolnikov z luskavico.

Sodoben pristop k zdravljenju bolnikov z luskavico temelji na izbiri zdravljenja, ki zagotavlja hitro in u?inkovito za?etno izboljšanje klini?ne slike ob najmanjših možnih stranskih u?inkih. Sledi vzdrževalno zdravljenje, s katerim ohranjamo doseženo in prepre?ujemo poslabšanje bolezenskega stanja. (1)

Oblike zdravljenja

Naju?inkovitejše zdravljenje luskavice je na?rtovano zdravljenje, pri katerem upoštevamo osnovne smernice stopenjske, kombinirane in izmeni?ne oblike zdravljenja:

Stopenjska oblika zdravljenja:

Zdravljenje se pri?ne z zdravili, ki hitro privedejo do izboljšanja bolezenskih znakov, nato pa je možno nadaljevanje zdravljenja z zdravili, ki imajo manj stranskih u?inkov in se lahko uporabljajo dalj ?as kot vzdrževalna terapija.

Kombinirana oblika zdravljenja:

Zdravljenje se pri?ne z dvema ali ve? zdravili. Prednost te oblike zdravljenja je v tem, da omogo?a uporabo nižjih odmerkov posameznih zdravil, predvsem tistih, ki imajo stranske u?inke, ob enakem zdravilnem u?inku. Doseženo izboljšanje kožnega stanja se lahko vzdržuje z enim izmed zdravil, ki je bilo predhodno uporabljeno za kombinirano zdravljenje.

Izmeni?na oblika zdravljenja:

Zanj je zna?ilna pravo?asna zamenjava zdravila, da bi se izognili stranskim u?inkom zaradi kumulativnega odmerka posameznega zdravila. Po dolo?enem ?asovnem intervalu moramo zdravljenje z nekaterimi zdravili prekiniti in ga nadaljevati na ustrezen na?in.

Bolnike z lažjimi oblikami luskavice praviloma zdravimo le z lokalno terapijo, saj je v ve?ini primerov koža prizadeta le v 10%. Takih bolnikov je najve? (75%).  Pri bolnikih s težjimi oblikami bolezni pa uporabljamo sistemsko zdravljenje, pogosto v kombinaciji z lokalno terapijo. (1,2)

Lokalno zdravljenje

Salicilna kislina 

Uporabljamo jo predvsem kot keratolitik, za odstranjevanje lusk ali kot dodatek drugim antipsoriatikom, ker pove?a njihovo delovanje globlje v koži. Pri spremembah na trupu in udih predpisujemo 3-6% salicilno kislino v razli?nih podlagah, pri spremembah na lasiš?u 5-10% v enakih delih ricinovega in olivnega olja, pri spremembah na dlaneh in stopalih pa 10-20% v vazelinu. Salicilne kisline praviloma ne uporabljamo pri otrocih zaradi možne ve?je resorpcije.

Cignolin (ditranol, antralin) 

deluje lokalno citostati?no in se pripravlja kot 0,1-4% v cinkovi plasti z dodatkom 3% salicilne kisline. Pri nas ni registriran, ker obarva kožo in perilo ter lahko povzro?i dermatitis. Predpišemo ga pri kroni?nih oblikah vulgarne psoriaze.

Katrani

Delujejo protivnetno in keratoplasti?no. Pri zdravljenju psoriaze navadno uporabljamo 5-10% pixlithanthracis (premogov katran). ?istih karanov redko uporabljamo zaradi možnega karcinogenega u?inka. Previdnost je potrebna, ?e jih uporabljamo hkrati z obsevanjem z UVB žarki. Znane so kombinacije katrana s kortikosteroidi in salicilno kislino-

Kortikosteroidi (KS) 

V obliki losjonih, kremah in mazilih zdravimo predvsem žariš?a, ki se že odluš?ena, vendar le krajši ?as. Pri dolgotrajnejši uporabi na ve?jih površinah kože lahko povzro?ajo trajne poškodbe: koža postane tanka, skozi njo prosevajo krvni žile, na njej raste ve? dlak kot navadno. Nevarnost je ve?ja, ?e rabimo fluorirane KS ali nepropustni zavoj (folijo): Kadas s KS zdravimo ve?je površine kože, lahko delujejo tudi sistemsko. Lokalno zdravljenje v otroški dobi zahteva posebno pozornost.

Kalcipotriol 

Je sorazmerno novo zdravilo, ki je analog vitamina D3. Deluje protivnetno, antiproliferativno in vpliva na diferenciranje keratinocitov. V prodaji je krema z 0,005% kalcipotriola. Zdravimo 6-8 tednov, predvsem kroni?na žariš?a na trupu in udih. Dobri rezultati zdravljenja so tudi pri otrocih. Ni primeren za uporabo na koži obraza, ker lahko draži. Novejša izpeljanka je kalcitriol krema, v koncentraciji 3mg/g 1 do 2-krat dnevno, ne draži kože, lahko se kombinira s fototerapijo. Ko dosežemo izboljšanje, nadaljujemo zdravljenje z nevtralnimi mazili (hladilna mazila) ter UV obsevanjem. Kopeli s teko?imi mili ali šamponi lahko z dodatkom olivnega olja tudi koristijo. (1)

Sistemsko zdravljenje

Kortikosteroidi

Psoriaze praviloma ne zdravimo sistemsko s kortikosteroidi, ker hromijo nadledvi?no žlezo. Bolezen se namre? po prekinitvi take terapije poslabša. KS pri priporo?amo le pri hudih oblikah artropati?nepsoriaze, pri eritrodermijah in hudi pustuloznipsoriazi.

Retinoidi

Od retinoidov uporabljamo acitretin , ki zavira pospešeno proliferacijokeratinocitov. Deluje tudi protivnetno, zmanjšuje število polimorfonuklearnih levkocitov in ima še druge u?inke. Acitretin svetujemo pri hudih, razširjeni oblikah psoriaze, pri eritrodermi?ni, pustulozni in atropatski obliki. Redno nadzorujemo transaminaze, holesterol, krvni sladkor, trigliceride (na 4-6 tednov), zmerno pove?ane koli?ine se navadno normalizirajo po zaklju?ku zdravljenja

Kontraindikacije so bolezni jeter, pove?ane koli?ine lipidov v krvi, zlasti holesterola, in nose?nost zaradi teratogenosti. Pri ženskah v rodni dobi ga smemo uporabiti le, kadar je možna zanesljiva zaš?ita pred zanositvijo, ki jo uvedemo mesec dni pred zdravljenjem. Bolnica ne bi smela zanositi še dve leti po zaklju?ku zdravljenja.

Citostatiki

Uporaba citostatikov zahteva previdnost in izkušnje. Uporaben je antimetabolitmetrotreksat, ki inhibira sintezo DNA v S-fazi. Indiciran je pri hujših oblikah psoriaze. Kontraindikacije so bolezni jeter in krvotvornih organov. Potrebne so redne laboratorijske kontrole delovanja jeter in periferne krvi, predvsem trombocitov.

Ciklosporin

Dajemo ga 4-6 tednov, 3-5 mg/kg telesne teže. Stranski u?inki so predvsem pove?anje krvnega pritiska, okvara ledvic, hipertrofija dlesni, v?asih tudi prebavne motnje, glavoboli. Krvni pritisk in delovanje ledvic nadzorujemo še nekaj tednov po kon?anem zdravljenju. Na tržiš?u so tudi nova imunosupresivna zdravila (npr. takrolimus in askomicin). Pri njihovi uporabi se svetuje previdnost.

Fotokemoterapija

Fotokemoterapija je metoda, pri kateri uporabljamo umetno UV sevanje z valovno dolžini približno 365 nm hkrati s sredstvom za fotosenzibilizacijo. Psoraleni so fotoaktivnifurokumarini, ki jih uporabljamo hkrati z UVA sevanjem. Metodo imenujemo PUVA (psoralen + UVA). Najpogosteje rabimo fotosenzibilator 8-metoksipsoralen (8-MOP) v odmerku 0,6 mg/kg telesne teže. Najvišjo koncetracijo v krvi dosežemo približno 2 uri po zaužitju, kar je najprimernejši ?as za izpostavljanje UVA sevanju. Prednost PUVA metode je, da se izognemo sevanju z UV žarki valovnih dolžin 325 nm, ki so potencialno karcinogene za kožo. Neugodna stran je,d a 8-MOP ostane v krvi še ve? ur po terapiji, zato se mora bolnik izogibati sonca še vsaj 8 ur in nositi temna zaš?itna o?ala. Omenjeni neugodnosti se lahko izognemo, ?e nanesemo 8-MOP neposredno na kožo, npr. s kopeljo. Kontraindikacije so bolezni jeter, ledvic in hujše splošne bolezni.

Druga metoda te vrste je SUP (selektivna UV-fototerapija), pri kateri uporabljamo UVB sevanje s krajšo valovno dolžino (310-325 nm) brez sredstev za fotosenzibilizacijo. Možni so drugi na?ini fototerapije, npr. povezava opisanih metod z retinoidi.

Biološka zdravila

Predvidena so za zdravljenje težjih oblik luskavice, pri katerih so iz?rpane vse druge terapevtske možnosti. Njihovo delovanje je specifi?no, usmerjeno proti imunskim mehanizmom, ki povzro?ajo nastanek in vzdrževanje kožnih sprememb pri luskavici. Gre za monoklonska protitelesa (IgG1) pridobljena z rekombinantno DNA tehnologijo, ki blokirajo aktivna mesta na tar?nem antigenu in onemogo?ajo njegovo biološko funkcijo. Teh zdravil je ve?. Pri nas so v uporabi zaviralci TNFα: infliximab, dalimumab in eteranecept ter zaviralec interlevkinov IL 12/23 ustekinumab.

Številne raziskave kažejo, da je uporaba omenjenih zdravil dokaj varna v primerjavi s konvencionalnimi zdravili. Aplikacija je enostavna in se lahko uporablja dalj ?asa brez resnejših stranskih u?inkov.

Balneofizioterapija

Pomembno mesto v zdravljenju psoriaze imajo naravna zdraviliš?a, predvsem s termomineralnimi vodami. U?inki takšnega zdravljenja so dobri in dokaj trajni. Koristijo termomineralna voda, klima, psihi?na sprostitev, menjava okolja, spremenjen na?in prehrane, program strokovno izbranih telesnih dejavnosti, razli?ni postopki fizikalne terapije itd. Med taka zdraviliš?a sodijo pri nas Terme Olimia Pod?etrtek in Moravske toplice.

Heliotalasoterapija

Priporo?a se tudi zmerno son?enje in kopanje v morju. UV žarki zavirajo sintezo DNA v jedrih keratinocitov in s tem njihovo pospešeno delitev. Razširjena je tudi uporaba umetnih virov UV sevanja.

Alternativna medicina

Psoriaza je še vedno bolezen, za katero ni vzor?nega zdravila. Številni bolniki zato iš?ejo alternativne možnosti zdravljenja in od tega pri?akujejo boljše uspehe. Metode so po mnenju bolnikov v?asih uspešne, vendar to ni znanstveno dokazano.

1. Prognoza luskavice

Vsak bolnik mora svojo bolezen poznati, njegova okolica mora vedeti, da psoriaza ni nalezljiva . V?asih bolnika diagnoza hudo potre, krizo mu bodo pomagali prebroditi pogovor, psihoterapija ali blago pomirjevalo. Koristi lahko sprememba delovnega okolja. Vsako kroni?no vnetje kjerkoli v organizmu neugodno vpliva na potek bolezni. Zmerna shujševalna dieta lahko koristi debelim bolnikom. Pomembno je, da bolnike, ki se nagibajo k alkoholizmu, pou?imo, da alkohol negativno vpliva na ves organizem, predvsem pa poslabša psoriazo. 

Prognoza bolezni je seveda izredno raznolika. Odvisna je od mnogih faktorjev: starost, lokalizacija, na?ini zdravljenja. V?asih ostanejo individualne lezije mnoga leta, v dolo?enih drugih primerih pa na mestu starih lezij nastanejo nove. Pri nekaterih lahko nastopi celo ve?letno zatišje, vendar hkrati poznamo tudi primere, pri katerih se bolezen progresivno slabša. 

Pri zdravljenju luskavice se je izkazala naravna krema za luskavico in atopijski dermatitis - Bioapifit®, ki z u?inkovinami rastlinskega in ?ebeljega izvora u?inkovito blaži in prepre?uje izbruhe luskavice. Klini?na raziskava, kjer so ugotavljali u?inkovitost zdravljenja bolnikov z luskavico z naravno kremo Bioapifit® je pokazala, da je 80% bolnikov doseglo popolno ozdravitev. Krema Bioapifit® vlaži, meh?a in celi poškodovano kožo. Primerna je tudi za bolnike z atopijskim dermatitisom.

Ve? o kremi Bioapifit® lahko izveste na tej povezavi.